De-fakto rad etish - De facto denial

De-fakto rad etish yoki funktsional rad etish yuzaga kelishi mumkin bo'lgan vaziyatdir tibbiy sug'urta va ishchilarning kompensatsiyasini sug'urtalash qachon a Talab to'g'ridan-to'g'ri inkor etilmaydi, ammo amaliy jihatdan u qamrab olinmaydi. Agar xarajatlarni kamaytirish sug'urtalovchining sababi amalda qismi sifatida rad etish foydalanishni boshqarish, bu olib kelishi mumkin sog'liqni saqlashni me'yorlash parvarish qilish yoki qamrab olishni rad etish, parvarishning kechikishi va bemorlar uchun kutilmagan moliyaviy xatarlar.[1]

Turlari

Haqiqiy rad etishning kamida ikki turi mavjud, javob bermaslik va kam to'lash / to'lamaslik. De-fakto rad etish alohida rasmiy rad etish.

Javob berilmagan rad etish

Agar sug'urta qildiruvchi xizmatni avtorizatsiya qilish to'g'risidagi da'vo yoki so'rovga o'z vaqtida javob bermasa, sud tomonidan amalda xizmat ko'rsatishni rad etish deb da'vo qilinishi mumkin, ammo ishning boshqa faktlari ham ahamiyatli bo'ladi.[2] Ishchilarga tovon puli to'lash holatlarida, javob berilmaganligi sababli qoplanishni amalda rad etish, agar sug'urtalovchi ma'lum vaqt ichida yozma ravishda javob bermasa.[3] Qo'shma Shtatlarda, xususan tibbiy sug'urta bozorlarida sug'urtalovchilar javob bermaslik yoki kechiktirilgan javoblar bilan amalda rad etish bilan shug'ullanmasliklari kerak bo'lgan davlat talablari ko'pincha mavjud.[4] Yilda Kolorado Masalan, javob provayderga va ro'yxatdan o'tganlarga shoshilinch bo'lmagan ish kunlari uchun besh ish kuni ichida va xizmatni avtorizatsiya qilish uchun tibbiy xizmatning shoshilinch so'rovlari uchun ikki ish kuni davomida beriladi.[5]

To'lovni to'lamaganlik va to'lamaganlik uchun rad etish

De-fakto rad etish, kam to'lash yoki to'lamaslik sababli yuz berishi mumkin, hatto yozma tasdiqlash ham taqdim etilgan bo'lsa ham. Bu da'vo bilan tasdiqlangan pulni to'lash ro'yxatdan o'tgan, ishchi yoki bemor uchun kerakli va tasdiqlangan xizmatlarni olish uchun etarli bo'lmaganda sodir bo'ladi. Ba'zi hollarda, bunday de-fakto rad etish texnik yoki da'volarni ko'rib chiqish muammosi tufayli yuzaga keladi.[6] Boshqa hollarda, bu tashuvchidan foydalanishni boshqarish strategiyasining ataylab qilingan qismi bo'lishi mumkin. Davlat va xususiy sug'urtalovchilarga stavkalari etarlicha kirish imkoniyatini berish uchun juda past bo'lgan taqdirda, sud ishi qo'zg'atildi.[7][8]

Tomonidan amalda rad etishning misoli kam to'lov agar ishchi ruhiy salomatlikni davolash uchun ruxsat oladigan bo'lsa, lekin uning sug'urtalovchisi stavkani shu qadar past darajaga etkazdiki, uning tarmog'ida biron bir ruhiy kasallik xizmatini ko'rsatuvchi provayderi yo'q. Tomonidan amalda rad etishning misoli to'lamaslik agar operator muolajani "ma'qullasa", lekin tasdiqlangan xizmat uchun to'lovni tasdiqlamasa. Biror kishiga qasddan yoki tasodifan, kamida bitta qobiliyatli provayderdan kerakli xizmatni olishga to'sqinlik qiladigan etarli bo'lmagan to'lov amalda rad etish, samarali rad etish yoki funktsional rad etish deb nomlanishi mumkin.[9][10]

Murojaatlar

Agar sug'urtalovchi qoplashni yoki da'voni rad etsa, odatda ro'yxatdan o'tgan yoki ishchi tomonidan shikoyat qilinishi mumkin. Rad etilgan da'volar odatda tashqi tomonga shikoyat qilinishi mumkin mustaqil tibbiy ko'rik mustaqil tekshiruv tashkilotlari (IRO) tomonidan. Inkor qilish o'rniga, amalda rad etish avtorizatsiya qilishdan oldingi so'rov (PAR) to'g'ridan-to'g'ri, sug'urtalovchiga javob berishni kechiktirishga yoki shikoyat berish jarayonini taklif qilmasdan, davolanishni, protsedurani yoki da'voni tasdiqlaganligini yopiq shaxsga ko'rsatishga imkon berishi mumkin.

2010 yilda Bemorlarni himoya qilish va arzon narxlarda parvarish qilish to'g'risidagi qonun shtatlarning yagona sog'liqni saqlash tashuvchisi tashqi ko'rib chiqish modeli to'g'risidagi qonuniga o'xshash qonunlarga ega bo'lishlari yoki muqobil federal apellyatsiya jarayonidan foydalanishlari shart. Ushbu himoya choralari qo'llaniladi rasmiy rad etish, aksincha inkor qilish o'rniga. Boshqa talablar qatorida sug'urtalovchilar so'rov bo'yicha diagnostika va davolash kodlarini taqdim etishlari shart.[11]

Shuningdek qarang

Adabiyotlar

  1. ^ Tibbiyot instituti (1989), Xarajatlarni nazorat qilish va bemorlarga tibbiy yordamni o'zgartirish ?: Foydalanishdan foydalanishni boshqarish roli, Vashington, DC, AQSh: National Academies Press, doi:10.17226/1359, ISBN  978-0-309-04045-7, PMID  25144100.
  2. ^ "Amerika Qo'shma Shtatlari okrug sudi, KASHF QILISh MULKI VA XAZIRLIK V. ABBY RECOVERY AGENCY, INC" (PDF). Hukumat nashriyoti. Olingan 2019-07-31.
  3. ^ "Javob bermaslik (De-fakto) rad etish". Virjiniya Hunt huquq idorasi. Olingan 2019-07-31.
  4. ^ "Provayderni targ'ib qilish bo'yicha qo'llanma, Toledo tibbiy-huquqiy sherikligi" (PDF). Miya falaji va rivojlanish tibbiyoti bo'yicha Amerika akademiyasi. Olingan 2019-07-31.
  5. ^ "Kolorado Bosh Assambleyasining 2019 yilgi qonunlari - SALOMATLIKGA FOYDALANISh FOYDALANISh REJASIDA SALOMATLIKGA XIZMAT KO'RSATISH XIZMATLARINI BOSHQARISh UChUN PROVAYDENTLAR TARJIMIDAN BERILGAN BIRINChI HOKIMLASHTIRISh HAQIDA" (PDF). Kolorado Bosh assambleyasi. Olingan 2019-07-31.
  6. ^ "Medicare Insider - Tibbiy jihatdan mumkin bo'lmagan tahrirlar va tibbiy ehtiyoj". HCPro. Olingan 2019-07-31.
  7. ^ "Medi-Calga qarshi fuqarolik huquqlari bo'yicha shikoyat berildi". Los Anjeles Tayms. Olingan 2019-07-31.
  8. ^ "Ma'muriy shikoyat, Fuqarolik huquqlari bo'yicha idora, AQSh Sog'liqni saqlash va aholiga xizmat ko'rsatish vazirligi" (PDF). SEIU-UHW. Olingan 2019-07-31.
  9. ^ "Medi-Calga qarshi fuqarolik huquqlari bo'yicha shikoyat berildi". Los Anjeles Tayms. Olingan 2019-07-31.
  10. ^ "Hartford Courant Board - tishlarni parvarish qilishdagi tafovutni to'g'irlash". Xartford Courant. Olingan 2019-07-31.
  11. ^ "ACA" samarali "ichki da'vo arizalarini ko'rib chiqish jarayonini belgilab berdi". Wolters Kluwer huquqiy va tartibga soluvchi. Olingan 2019-05-19.